| 説明 | 医師の新規加入、家族追加加入のとき (1・3種組合員用) |
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| ファイル名 |
資格取得届(1・3種組合員用).pdf
(89 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | 組合確認届、承諾書及び預金口座振替依頼書、マイナンバー入りの世帯全員分の住民票、開設管理届のコピー(勤務医の方は雇用契約書のコピー) |
| 説明 | 保険料引き落し口座を登録、変更するとき (1・3種組合員用) ※百五、三十三、三菱UFJ銀行のいずれかでお願いします。 |
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| ファイル名 |
承諾書及び預金口座振替依頼書.pdf
(101 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | なし |
| 説明 | 従業員(常勤)の新規加入のとき、家族追加加入のとき (2・4種組合員用) |
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| ファイル名 |
資格取得届(2・4種組合員用).pdf
(92 KB) ダウンロード
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| 記入例 | 取得届(2・4種)見本.pdf |
| 添付書類 | 組合確認届、加入者のマイナンバー入りの世帯全員分の住民票、雇用契約書等のコピー、健康保険適用除外承認申請書(該当事業所のみ)。家族追加加入時はマイナンバー入り住民票 |
| 説明 | 組合員(医師・従業員)の新規加入のとき (1・3種、2・4種組合員用) |
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| ファイル名 |
組合確認届.pdf
(143 KB) ダウンロード
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| 記入例 | 組合確認届(見本).pdf |
| 添付書類 | 組合確認届に記載の書類 |
| 説明 | 取得届に添付する労働条件通知書のひな形 |
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| ファイル名 |
労働条件通知書.pdf
(160KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | なし |
| 説明 | 厚生年金に加入するとき (該当事業所) |
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| ファイル名 |
適用除外承認申請書.pdf
(463 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | なし |
| 説明 | 適用除外承認申請書に添付する書類 (該当事業所) |
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| ファイル名 |
適用除外遅延理由書.pdf
(85 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | なし |
| 説明 | 医師及びその家族が全て資格喪失するとき (1・3種組合員用) |
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| ファイル名 |
包括資格喪失届.pdf
(79 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | 被保険者証 |
| 説明 | 被保険者の一部が退職等で喪失するとき (2・4種組合員及び家族、1・3種家族) |
|---|---|
| ファイル名 |
資格喪失届.pdf
(93 KB) ダウンロード
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| 記入例 | 資格喪失届(見本).pdf |
| 添付書類 | 被保険者証 |
| 説明 | 住所・氏名の変更があるとき (届出の際は1・3種組合員の記名捺印が必要です) |
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| ファイル名 |
住所氏名変更届.pdf
(102 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | 被保険者証、マイナンバー入りの住民票 |
| 説明 | 保険証を紛失・損傷したとき (申請の際は1・3種組合員の記名捺印が必要です) |
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| ファイル名 |
再交付申請書.pdf
(173 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | マイナンバー(通知)カードのコピー、損傷した場合は損傷した保険証 |
| 説明 | 補装具(コルセット)の作成、鍼灸マッサージの施術等の給付を受けるとき |
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| ファイル名 |
療養費支給申請書.pdf (162 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | 領収書、明細書、証明書、マイナンバー(通知)カードのコピー |
| 説明 | 高額療養費にかかる限度額適用認定証の交付を受けるとき (入院、外来) |
|---|---|
| ファイル名 |
限度額適用申請書.pdf (83 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | マイナンバー(通知)カードのコピー、運転免許証のコピー |
| 説明 | 高額療養費にかかる限度額適用認定証の交付を受けるとき (70歳以上の方の入院、外来) |
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| ファイル名 |
限度額適用認定申請書(70歳以上用).pdf 105(kb) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | マイナンバー(通知)カードのコピー、運転免許証のコピー |
| 説明 | 医師が療養のため医療に従事できなくなったとき (1種組合員用) |
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| ファイル名 |
傷病手当金支給申請書.pdf (140 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | 不要 |
| 説明 | 従業員が入院したとき ※11日目から (2・4種組合員用) |
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| ファイル名 |
傷病手当金支給申請書(2・4種).pdf (83 KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | 不要 |
| 説明 | 組合員、家族が亡くなったとき |
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| ファイル名 |
葬祭費支給申請書.pdf (86KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | 記入した遺族の方のマイナンバーのコピー |
| 説明 | 組合員、家族の保険料表(R5年度) |
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| ファイル名 |
保険料表(R5年度).pdf (326KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | なし |
| 説明 | 令和5年度 特定健診 単価表 |
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| ファイル名 |
R5年度 特定健診単価表.pdf (201KB) ダウンロード
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| 記入例 | |
| 添付書類 | ※単価がR4年度より20円上がっております。(採血料390円→410円) |