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異動

説明 医師の新規加入、家族追加加入のとき (1・3種組合員用)
ファイル名 資格取得届(1・3種組合員用).pdf
(89 KB)
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記入例
添付書類 組合確認届、承諾書及び預金口座振替依頼書、マイナンバー入りの世帯全員分の住民票、開設管理届のコピー(勤務医の方は雇用契約書のコピー)
説明 保険料引き落し口座を登録、変更するとき (1・3種組合員用) ※百五、三十三、三菱UFJ銀行のいずれかでお願いします。
ファイル名 承諾書及び預金口座振替依頼書.pdf
(101 KB)
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記入例
添付書類 なし
説明 従業員(常勤)の新規加入のとき、家族追加加入のとき (2・4種組合員用)
ファイル名 資格取得届(2・4種組合員用).pdf
(92 KB)
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記入例 取得届(2・4種)見本.pdf
添付書類 組合確認届、加入者のマイナンバー入りの世帯全員分の住民票、雇用契約書等のコピー、健康保険適用除外承認申請書(該当事業所のみ)。家族追加加入時はマイナンバー入り住民票
説明 組合員(医師・従業員)の新規加入のとき (1・3種、2・4種組合員用)
ファイル名 組合確認届.pdf
(143 KB)
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記入例 組合確認届(見本).pdf
添付書類 組合確認届に記載の書類
説明 取得届に添付する労働条件通知書のひな形
ファイル名 労働条件通知書.pdf
(160KB)
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記入例
添付書類 なし
説明 厚生年金に加入するとき (該当事業所)
ファイル名 適用除外承認申請書.pdf
(463 KB)
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記入例
添付書類 なし
説明 適用除外承認申請書に添付する書類 (該当事業所)
ファイル名 適用除外遅延理由書.pdf
(85 KB)
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記入例
添付書類 なし
説明 医師及びその家族が全て資格喪失するとき (1・3種組合員用)
ファイル名 包括資格喪失届.pdf
(79 KB)
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記入例
添付書類 被保険者証
説明 被保険者の一部が退職等で喪失するとき (2・4種組合員及び家族、1・3種家族)
ファイル名 資格喪失届.pdf
(93 KB)
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記入例 資格喪失届(見本).pdf
添付書類 被保険者証
説明 住所・氏名の変更があるとき (届出の際は1・3種組合員の記名捺印が必要です)
ファイル名 住所氏名変更届.pdf
(102 KB)
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記入例
添付書類 被保険者証、マイナンバー入りの住民票
説明 保険証を紛失・損傷したとき  (申請の際は1・3種組合員の記名捺印が必要です)
ファイル名 再交付申請書.pdf
(173 KB)
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記入例
添付書類 マイナンバー(通知)カードのコピー、損傷した場合は損傷した保険証

給付

説明 補装具(コルセット)の作成、鍼灸マッサージの施術等の給付を受けるとき
ファイル名 療養費支給申請書.pdf
(162 KB)
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記入例
添付書類 領収書、明細書、証明書、マイナンバー(通知)カードのコピー
説明 高額療養費にかかる限度額適用認定証の交付を受けるとき (入院、外来)
ファイル名 限度額適用申請書.pdf
(83 KB)
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記入例
添付書類 マイナンバー(通知)カードのコピー、運転免許証のコピー
説明 高額療養費にかかる限度額適用認定証の交付を受けるとき (70歳以上の方の入院、外来)
ファイル名 限度額適用認定申請書(70歳以上用).pdf
105(kb)
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記入例
添付書類 マイナンバー(通知)カードのコピー、運転免許証のコピー
説明 医師が療養のため医療に従事できなくなったとき (1種組合員用)
ファイル名 傷病手当金支給申請書.pdf
(140 KB)
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記入例
添付書類 不要
説明 傷病手当金の支給を受けた医師が治療復業したとき (1種組合員用)
ファイル名 復業届.pdf
(82 KB)
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記入例
添付書類 不要
説明 従業員が入院したとき ※11日目から (2・4種組合員用)
ファイル名 傷病手当金支給申請書(2・4種).pdf
(83 KB)
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記入例
添付書類 不要
説明 組合員、家族が亡くなったとき
ファイル名 葬祭費支給申請書.pdf
(86KB)
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記入例
添付書類 記入した遺族の方のマイナンバーのコピー

その他

説明 組合員、家族の保険料表(R5年度)
ファイル名 保険料表(R5年度).pdf
(326KB)
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記入例
添付書類 なし
説明 令和5年度 特定健診 単価表
ファイル名 R5年度 特定健診単価表.pdf
(201KB)
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記入例
添付書類 ※単価がR4年度より20円上がっております。(採血料390円→410円)